Субарахноидальное кровоизлияние головного мозга

При данном виде внутричерепного кровоизлияния кровь выходит в субарахноидальное пространство мозга. Такое состояние может возникнуть при черепно-мозговой травме либо при геморрагическом инсульте. В последнем случае кровоизлияние называется нетравматическим, либо спонтанным, именно его и будем рассматривать далее.

Причины

Основная и самая распространенная причина, по которой происходит субарахноидальное кровоизлияние головного мозга – это разрыв аневризмы, врожденной, имеющей решетчатую или гроздевую структуру. Такая природа кровоизлияния наблюдается в 85% случаев. К более редко встречающимся причинам можно отнести микотические аневризмы, болезни, сопровождающиеся геморрагическим синдромом и артериальные либо венозные мальформации. Возраст, в котором чаще всего наблюдается разрыв аневризмы, составляет промежуток от 40 до 65 лет. Довольно часто причиной данного типа кровоизлияния являются травмы, однако их рассматривают отдельно.

Другие причины субарахноидального кровотечения:

• патологии сосудистой системы мозга;
• гипертония;
• заболевания крови, васкулиты;
• нарушения свертывания крови, вызванные приемом определенных препаратов: дезагрегантов, антикоагулянтов, контрацептивов. Примерно в 15% случаев причину кровоизлияния установить не удается. Тогда говорят о кровоизлиянии неясного генеза.

Симптомы

Сразу, как только кровь начинает заполнять субарахноидальное пространство, проявляется сильная головная боль, которая достигает своего максимума через несколько секунд. Часто появляется потеря сознания на кратковременный срок, сразу или в течение нескольких часов. Это сопровождается беспокойством, тревогой, иногда – судорожными припадками. К картине заболевания присоединяются симптомы неврологического характера, которые за считанные минуты могут перейти в разряд необратимых.

В течение первых суток после начала болезни появляются симптомы, связанные с химическим менингитом и раздражением оболочек мозга: рвота, изменение дыхания, частоты пульса. В первую неделю сохраняются боли в голове, высокая температура и неясность сознания. Гидроцефалия, возникающая в результате кровоизлияния, провоцирует нарушения моторных функций, оглушение, головную боль. Велика вероятность повторения кровоизлияния: его рецидив обостряет имеющиеся симптомы и вызывает новые.

Нельзя предугадать возникновение субарахноидального кровоизлияния: оно появляется внезапно, без каких-либо предшествующих признаков. Проявляется резкая боль, которую можно охарактеризовать как удар, ощущение растекания горячей жидкости в полости черепа. Если сознания нет долгое время, можно сделать вывод о тяжелом кровоизлиянии, которое затронуло желудочковую систему.

Основной признак, по которому можно судить о наличии субарахноидального кровоизлияния – это менингеальный синдром и менингеальные симптомы. Их выраженность соответствует степени поражения мозга и сохраняются они от нескольких дней до месяца. Кроме этого данное состояние может сопровождаться нарушениями висцеровегетативного характера. Момент кровоизлияния часто характеризуется скачком давления, которое не только является реакцией на стресс, но и выполняет функции компенсации, когда обеспечивает уровень мозгового перфузионного давления при резко возникшей гипертензии. Из-за этого фактора у людей, страдающих гипертонией, кровоизлияние могут принять за гипертонический криз.
Тяжелые случаи могут сопровождаться нарушениями работы сердца и дыхания. Острая стадия часто дополняется повышением температуры тела и развитием лейкоцитоза. Иногда такие признаки могут принять за инфекционное поражение организма.

Методы диагностики

Самым точным диагностическим методом, позволяющим надежно определить наличие субарахноидального кровоизлияния, является люмбальная пункция. Если имеет место кровоизлияние рассматриваемого типа, ликвор будет окрашен кровью. Со временем содержание крови в ликворе уменьшается и через 2 недели начинает приобретать ксантохромную окраску.

Точный диагноз ставят на основании анализа наблюдаемых симптомов, а также проведения компьютерной томографии. Ее надо провести максимально быстро, пока изменения в мозге не стали необратимыми. Метод довольно показательный и его точность даже без применения контрастирования превышает 90%. Если провести КТ по каким-либо причинам невозможно, либо исследование дало ложный результат, проводится поясничная пункция. При наличии кровоизлияния субарахноидального характера ликвор выходит под давлением, имеет ксантохромную окраску и содержит много эритроцитов. Уже спустя 6 часов после кровоизлияния происходит разрушение эритроцитов и появляется ксантохромная окраска. Если результаты исследования сомнительны, пункцию рекомендуют проводить через 10 часов. При подтверждении кровоизлияния необходимо провести ангиографию мозговых сосудов, так как возможны множественные аневризмы.

Следует отметить, что информативность КТ находится в зависимости от того, сколько времени прошло с момента кровоизлияния. Это связано с тем, что рентгеноконтрастные свойства излившейся крови меняются. Спустя 7 дней после начала заболевания находящаяся в субарахноидальном пространстве кровь видна только в половине случаев. Метод магнитно-резонансной томографии при данном состоянии не достаточно информативен. Это объясняется тем, что интенсивность сигнала претерпевает быстрые изменения в связи с трансформацией гемоглобина в крови, изливающейся из сосуда. При отсутствии КТ метод МРТ можно использовать для выявления места, из которого изливается кровь.

Кровоизлияние по данному типу может изменять картину ЭКГ, тем самым имитируя инфаркт миокарда. Для выявления ангиоспазма, который является осложнением кровоизлияния, используют транскраниальную допплерографию. Такой метод дает возможность определить ангиоспазм, его выраженность и распространенность.

Лечение

Лечение данного состояния проводится в специализированном учреждении. Больной соблюдает строгий постельный режим, проводятся мероприятия по симптоматическому лечению. При превышении артериального давления уровня в 130 мм. рт. ст его купируют, внутривенно либо внутрь вводят жидкость. В качестве профилактики ишемического повреждения и предупреждения спазма сосудов принимают Нимодипин. При выраженной гидроцефалии проводят дренирование желудочков. Важно проводить профилактику запоров, так как любое напряжение может быть опасным.

Если есть доступ к аневризме – рекомендуют хирургическое лечение. Если пациент находится в сознании, операцию ему стараются провести в первые сутки, чтобы свести к минимуму риск повторного кровотечения, инфаркта мозга и других тяжелых последствий. Если время упущено, то операцию переносят на 10 дней. Альтернативой хирургическому методу является внутрисосудистая эмболизация аневризмы при помощи спиралей.

Лечебная тактика для пациентов, перенесших субарахноидальное кровоизлияние, зависит от результатов, полученных при ангиографическом исследовании. Если необходима операция, решение о ее проведении принимают исходя из возраста больного, его состояния, сопутствующих болезней, осложнений, выраженности кровоизлияния, а также возможностей стационара, оснащенности и опыта врачей. Если показаний для операции нет, проводят лечение медикаментозными средствами. Лечение направлено на стабилизацию, профилактику рецидивов и терапию основного заболевания, которое выступило причиной кровоизлияния.