Лейкоэнцефалопатия головного мозга

Лейкоэнцефалопатия представляет собой патологию белого вещества мозга. Существует несколько нозологических форм различной этиологии, основным синдромом которых является лейкоэнцефалопатия. К факторам, вызывающим поражение белого вещества головного мозга, относятся вирусная инфекция, сосудистая патология, гипоксия мозговой ткани.

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Заболевание, обусловленное активацией полиомавируса человека 2 (вируса JC), который при нормальном состоянии иммунной системы не вызывает патологических изменений в организме. У 80% населения имеется носительство этого вируса. В неблагоприятных обстоятельствах, связанных с иммуносупрессией, возбудитель вызывает демиелинизирующее поражение центральной нервной системы.

Заболевание ранее диагностировали крайне редко. Частота прогрессирующей лейкоэнцефалопатии значительно возросла в 90-годах. Болезнь обнаруживали в основном у ВИЧ-инфицированных: ежегодная заболеваемость составляла 3,3 случая на 1000 пациентов. Снижению случаев вирусного демиелинизирующего заболевания в этой группе больных до показателя 1,3:1000 поспособствовало внедрение в практику антиретровирусной терапии 3–4 препаратами.

Причины заболевания

Чаще всего патология развивается на фоне ВИЧ-инфекции, приводящей к синдрому иммунодефицита. Но это не единственный фактор, способный вызвать активацию вируса.

Лейкоэнцефалопатия головного мозга может возникнуть в результате иммуносупрессии при некоторых заболеваниях, в основном, в связи с приемом иммунотропных препаратов:

• терапия моноклональными антителами при системных воспалительных (системной красной волчанке, ревматоидном артрите), аутоиммунных гематологических заболеваниях, злокачественных опухолях;
• рассеянный склероз в случае лечения натализумабом, являющимся препаратом моноклональных антител;
• трансплантация органов и прием иммуносупрессивных препаратов для подавления отторжения трансплантата;
• лимфогранулематоз;
• хронический лимфолейкоз, B-клеточная неходжкинская лимфома – в химиотерапевтические схемы этих заболеваний могут включаться средства на основе моноклональных антител;
• трансплантация костного мозга.

Не так давно для лечения псориаза был предложен новый препарат эфализумаб. Несмотря на высокую эффективность средства, он был изъят из продажи производителем. На фоне приема этого препарата, относящегося к группе моноклональных антител, также может развиваться прогрессирующая лейкоэнцефалопатия.

Патогенез

При лейкоэнцефалопатии происходит очаговая демиелинизация белого вещества головного и спинного мозга. Связана она с реактивацией вируса JC и проникновением возбудителя в ЦНС. Механизм внедрения полиомавируса в клетки нервной системы пока не изучен, но связь патологического процесса с подавлением клеточного иммунитета в результате заболевания или приема лекарственных средств очевидна. Участки демиелинизации возникают в разных отделах мозга, могут увеличиваться, сливаться друг с другом, приводя к различным симптомам.

При лечении пациентов с высоким риском возникновения прогрессирующей лейкоэнцефалопатии следует регулярно проводить осмотры и использовать методы исследования, позволяющие выявить опасное заболевание на самом раннем этапе. Перед назначением иммуносупрессорной терапии, в частности, моноклональных антител врач оценивает возможные риски, используя доступные методы прогнозирования вероятности развития лейкоэнцефалопатии. Для раннего выявления болезни используются диагностические исследования и опросники, позволяющие оценить вероятность болезни по наличию определенных симптомов.

Диагностика

Очаговые изменения в мозговой ткани могут быть выявлены с помощью магнитно-резонансной томографии. При подозрении на мультифокальную лейкоэнцефалопатию данный метод обследования предпочтительнее компьютерной томографии.

Изменения спинномозговой жидкости неспецифичны, но обнаружение в ней ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции наряду с клиническими симптомами и данными МРТ подтверждают диагноз лейкоэнцефалопатии. Также с диагностической целью может определяться вирусная нагрузка. Информативность ПЦР-анализа снижается у ВИЧ-инфицированных, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию. Если в остальных случаях ДНК полиомавируса обнаруживают в 74–90%, то после ВААРТ чувствительность анализа снижается до 58%.

При нарастании симптоматики и повторных отрицательных результатах ПЦР диагноз может быть уточнен с помощью биопсии мозга. Это обследование имеет 100% специфичность, но может приводить к серьезным осложнениям.

При постановке диагноза приходится дифференцировать мультифокальную лейкоэнцефалопатию с такими болезнями как ВИЧ-деменция, лимфома центральной нервной системы, лейкодистрофия, энцефалопатии при токсоплазмозе, криптококкозе.

Симптомы

Для заболевания характерны когнитивные нарушения и очаговые неврологические симптомы. В начале болезни нередко возникают слабость, нарушение координации, снижение памяти, скорости мышления. Психоневрологическая симптоматика может нарастать с разной скоростью: в зависимости от этого выделяют подострое (в течение нескольких дней) или постепенное (несколько недель) начало заболевания.

Чаще всего поражение ЦНС вирусами JC проявляется моно- или гемипарезами. У некоторых пациентов возникают проблемы с речью, зрением, нарушается выполнение целенаправленных движений. В 20% случаев лейкоэнцефалопатия сопровождается эпиприступами. Относительно редко пациентов беспокоят головокружения, головные боли, нарушения чувствительности по типу гемипарестезий. Симптомы заболевания могут значительно отличаться у разных пациентов, что связано с тем или иным положением участков демиелинизации в мозговом веществе. Были зафиксированы случаи, когда очаги располагались только в спинном мозге, что обусловливало спинальные симптомы при полном отсутствии когнитивных нарушений.
Прогрессирующая лейкоэнцефалопатия у большинства пациентов протекает тяжело, быстро приводя к летальному исходу. Эффективность лечения определяется во многом ранней диагностикой болезни и возможностью быстрого устранения факторов, приведших к иммуносупрессии.

Лечение

Специфических методов лечения не существует. Данных об эффективности противовирусных препаратов при мультифокальной лейкоэнцефалопатии в настоящее время не существует. Пациентам отменяют средства с иммуносупрессорным эффектом (кортикостероиды, цитостатики) или при невозможности полной отмены снижают их дозировку. Если заболевание связано с приемом препаратов моноклональных антител, лечение проводится с помощью плазмафереза или иммуноабсорбции. Обычно назначают 5 сеансов с частотой проведения через день. Параллельно может понадобиться прием кортикостероидов для предотвращения развития воспалительного синдрома, связанного с восстановлением иммунитета.

Существуют рекомендации некоторых авторов о применении препаратов мефлоцин и миртазапин. Считается, что мефлоцин способен замедлять репликацию вируса JC. Касательно миртазапина, как и некоторых атипичных нейролептиков, существуют данные о блокировании этими лекарственными веществами 5-HT2-рецепторов, являющихся мишенями также и для полиомавирусов человека 2. Благодаря этому прием одного из этих препаратов может замедлить распространение вирусов. Рандомизированных исследований, подтверждающих эффективность вышеперечисленных препаратов в терапии мультифокальной лейкоэнцефалопатии, пока не проводилось.

Прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия

Мелкоочаговая лейкоэнцефалопатия у пожилых людей часто имеет сосудистый генез. Она носит название субкортикальной артериосклеротической энцефалопатии и развивается постепенно у пациентов с гипертонической болезнью. Заболевание описано впервые Отто Бисвангером в конце 19 века. Определенную роль в формировании патологического процесса могут играть и наследственные факторы.

Симптомы

При заболевании постепенно развивается нарушение когнитивных функций, в том числе интеллектуально-мнестических (деменция). У больных обычно снижена критика к своему состоянию, поэтому за медицинской помощью чаще обращаются их родственники. Нередко при болезни Бисвангера нарушается походка, замедлены движения, отмечается гемипарез, затруднение глотания. Могут развиться псевдобульбарный синдром, гиперрефлексия, тазовые дисфункции.

Лечение

Пациенты обычно нуждаются в симптоматическом лечении. Поскольку основной причиной заболевания является гипертензия и поражение сосудов, важно контролировать артериальное давление, применять дезагреганты, ангио- и нейропротекторы. Пациенты обычно нуждаются в реабилитационных мероприятиях и средствах, обеспечивающих им социальную адаптацию.

Перивентрикулярная форма

Данный вариант поражения белого вещества мозга обычно связан с гипоксически-ишемическими повреждениями. В частности, заболевание развивается у новорожденных при наличии патологий, ведущих к выраженной гипоксии во время родов и в первые дни после рождения. Такая форма лейкоэнцефалопатии носит название перивентрикулярной лейкомаляции и обычно приводит к развитию детского церебрального паралича.